보험금 계산하기 (자기부담금, 병원차이, 보험금한도, 제출서류)

사실 이번 포스팅은 통원치료 후 돌려받은 보험금이 제가 계산한거랑 안맞아서 포스팅을 하는 것도 있습니다. 자기부담금, 보험한도, 제출서류 아무리봐도모르겟네요. 보험금 계산하기 위해 작년부터 파일정리했는데 이렇게 안맞는게 생길줄이야.. 담당자 분께 문의드렸고 아직 답변은 안받았는데 결과가 궁금해지네요.

 

목차

• 보험금 계산하기
• 자기부담금이 뭐야?
  
• 의원, 병원, 종합병원 차이
• 보험금한도가 있었다니
• 보험서류제출

 

통원치료 보험금 주는 대로 받으면 안된다.

작년에 엑셀로 병원통원 내역과 보험금 내역을 정리하기 시작했습니다. 건강염려증으로 3년만에 엄청난 진료내역이 생기면서 보험 청구할일이 많아졌는데요. 그걸하면서 느낀건 정리할수록 정리가 된다는거였습니다. "한두푼 오차나는것 신경쓰기도 귀찮은데 언제 정리하냐" 싶을 수도 있습니다. "내가 가입한 보험사에서 어련히 알아서 돈을 주겠거니" 하시는데 맞습니다. 대부분 맞게 들어와요. 하지만 만에 하나라는게 있을수도 있고 또 기왕이면 잘들어 왔어도 내용정리해서 어떤 식으로 돈을 덜받게 되는지 궁금하니 한번 정리해봤습니다. 

 

 

 

보험금 계산하기

보험금을 처음 계산하면서 아리송 했던건 "왜 내가 결재 한 금액이 그대로 들어오지 않지?" 였습니다. 보험을 가입했을때 분명히 친절한 설명을 들었겠지만 그걸 지금까지 기억하고 있긴 힘듭니다. 계약서를 들춰봐도 뭔가 열심히 설명한 흔적은 있으나 정확하게 정리해 놓은 텍스트는 없습니다. 아리송한 기분이 들다 이내 찝찝해지면 인터넷을 검색하게 되는데 보험 가입하라는 이야기만 있습니다. 하지만 저는 보험사가 아니고 제가 이해하려고 쓰는 글이라 보험권유는 들어 있지 않습니다. 다만 관련 업종이 아니다보니 다소 글이 지저분 할수도 있고 제 기준에서 작성 하다보니 개개인 가입상황과 업체 상황에 따라 달라질 수 있다는점 양해 부탁드립니다.. 

 

보험금은 보통 결재금액에서 자기부담금과 한도금액을 빼고 통장으로 들어옵니다. 

내가 받는 보험금 =병원비 - 자기부담금 - 한도금액

저는 이제껏 병원비가 크지 않아 한도금액이 있는지 몰랐는데 이번에 검사 비싼거 몇개를 한뒤에 알게되었습니다. 자기부담금은 병원급에 따라 달라질 수 있고 한도금액은 가입한 보험사 약관에 따라 달라질 수 있습니다. 자기부담금을 뺀후 금액을 받을 수 있는데 한도금액이 넘는다면 한도금액 까지만 받으실 수 있는겁니다.

 

예를 들어볼게요

상급 종합병원에 진료비 30만원이 나왔습니다.  약값은 10만원이 나왔습니다.  총40만원이 나왔네요. 얼마나 받을 수 있는지 보겠습니다.

*본인의 보험에서 얼마로 자기부담금과 한도금액이 책정되어 있는지 확인 후 계산하시면 됩니다

*외래진료는 통원할 수 있는 진료 상태를 말합니다. 

외래진료 자기 부담금은 상급병원이 2만원으로 책정이 되어 있습니다. 외래진료(통원이 가능한 진료) 한도금액은 25만원으로 책정이 되어 있습니다.약값 자기부담금은 8천원입니다. 약값 한도금액은 5만원입니다.

1. 병원비 - 자기부담금(상급병원) = 진료비보험금
30만원-2만원= 28만원
2.원래 받아야할 돈은 28만원입니다. 하지만 1일 외래 진료비 한도가 25만원이었습니다. 그럼 받을 금액은 그냥 25만원입니다. 25만원 이상으로 나오면 묻지도 따지지도 않고 그냥 25만원 컷입니다.
최종 25만원 지급

2.약재비-자기부담금=약재비보험금
10만원- 8천원=9만2천원
약값도 자기부담금 빼면 9만 2천원 입니다. 하지만 한도금액이 5만원입니다. 그럼 무조건 5만원으로 컷합니다. 
최종 5만원 지급

이날 받게 될 최종 보험금은 30만원입니다. 내돈은 10만원만 내고 40만원짜리 진료를 보셨습니다!

 

다른 예를 들어볼게요

의원 병원 진료비가 2만원이 나왔습니다.  약값은 3천원이 나왔습니다.  총 병원비는 2만3천원 나왔네요

외래진료 자기 부담금은 의원이 1만원으로 책정이 되어 있습니다. 외래진료(통원이 가능한 진료) 한도금액은 25만원으로 책정이 되어 있습니다. 약재비는 병원에 차이 없이 동일합니다.

1. 병원비 - 자기부담금(의원) = 병원비보험금
2만원-1만원= 1만원
1일 외래 진료비 한도에 걸리지 않기때문에 그대로 받을 수 있습니다.
최종 1만원 지급

2. 약재비-자기부담금=약재비보험금
3천원-8천원=없음
자기부담금보다 약재비가 작으면 보험금이 0입니다. 이건 병원비도 마찬가지예요. 본인 자기부담금 보다 보험비가 적게 나왔그면 못받습니다. 그냥 패스하세요.
최종 0원
.
최종 받을 돈 1만원

여기서 주의 할 사항이 있습니다. 이건 제가 경험한 팁이라서 자신있게 말씀드릴 수 있어요. 한푼한푼 아끼기위해 부지런히 보험신청을 하는것도 좋지만 병원 진료내역은 기록에 남습니다. 현재 보험이 미비하다면 무심코 병원 간 내역 때문에 보험 리모델링 할때 보험가입이 거절되는 경우가 있어요. 특히 정기검진을 받아야하는 질병이 생기거나 하면 건강체 보험(질병이 없는 상태에서 가입할 수 있는 보험)이라고 말하는 보험은 들기 어려워요. 그러니 진료전 본인 보험이 제대로 보장이 되는지 확인하시고 병원을 방문하는걸 권장드립니다. 에를들어 두통이 있으면 뇌혈관, 심혈관 관련 보험 가입이 어려다고 해서 몹시 놀랐답니다. 그거 없으면 보험을 왜드나.. 그저 두통일 뿐인데요;;;생각할 수 있지만 우리가 모르는 보험의 세계가 있단다...혜정아...응?

 

 

자기부담금이 뭐야?

위에서 이미 계산을 했기때문에 느낌이 오셨겠지만 보험이 다양하게 변화하면서 자기부담금이 높아지고 있습니다. 자기부담금은 본인이 내야하는 돈입니다. 보험가입을 하면 "내가 낸 병원비를 다 돌려 받는거 아니야?" 라고 생각할 수 있는데 아닙니다. 본인이 부담해야 하는 최소한의 금액이 있습니다. 자기 부담금이 이하로 병원비가 나오면 따로 보험신청을 안해도 됩니다. 나오는 돈이 없어요. 자기부담금은 일정하지 않습니다. 병원 급에 따라서 다르게 책정되기 때문입니다. 보험에 따라 다를 수도 있기 때문에 본인 보험증권을 잘 확인해보세요. 제 경우는 이렇게 표기 되어 있습니다.

 

<자기부담금기준>

• 의원: 1만원
• 병원: 1만5천원
• 종합병원: 2만원

의원에가서 병원비 3만원이 나왔다면 1만원 빼고 2만원을 보험금으로 받을 수 있습니다. 

병원에가서 병원비 3만원이 나왔다면 1만5천원원 빼고 1만5천원을 보험금으로 받을 수 있습니다. 

종합병원에가서 병원비 3만원이 나왔다면 2만원 빼고 1만원을 보험금으로 받을 수 있습니다. 

 

비슷한 질병이라도 상급 병원으로 갈수록 비싸지는점 참고하세요. 병원급에 따라 자기부담금이 다르다는건 의원, 병원, 종합병원에 따라 자기부담금이 다르다는겁니다. 아무래도 의원의 경우 병원비가 저렴하고 종합병원은 비쌀겁니다. 의원은 적게 종합병원은 세게 자기부담금을 떼고 남은 돈을 보험사에서 지급합니다. 의원, 병원, 상급병원 차이는 규모로 측정이 되는데요 1차, 2차, 3차 의료기관이라고 생각하변 됩니다.

 

 

의원, 병원, 종합병원, 상급종합병원 차이

병원에 따라 자기부담금이 달라진다는걸 알았으니 이 병원들의 차이점을 간단하게 알아두는것도 도움이 될 것 같습니다.

흔히 동네에서 보이는 병원은 대부분 의원입니다. 1차의료원이죠. 대부분 몸이 아플때 가장 먼저 가는 곳이 의원입니다. 초진비를 제외하고 특수한 검사를 하지 않는 이상 대부분 진료비가 1만원을 넘는 경우가 거의 없어요. 경미한 질방이나 에방을 위해 방문합니다. 보통 한가지 과목으로 진료를 보는 곳이예요. 보건소나 치과, 한의원, 조산원도 포함됩니다..

그 의원 다음이 병원입니다. 2차의료원 입니다.  병원의 명칭을 사용하려면 병상이 30개는 있어야 해요. 생각보다 규모가 크죠? 수술 및 입원이 가능한 병원이라고 보면 됩니다. 병원 부터는 진료과목이 여러개 있는 경우가 많습니다. 종합 병원도 2차 의료원에 속합니다. 의원치료후에도 차도가 없을때 정밀검진을 위해 2차병원으로 가는 경우가 많습니다.  종합병원은 병상이 100개 이상 되야 합니다. 필요한 필수 과도 있습니다. 각과에 각각의 전문의가 있을때 가능합니다. 합니다. 병상 수가 더 많아지면 법적으로 추가 되야 하는 진료과목도 있죠. 한방병원, 요양병원, 정신병원, 치과등도 모두 포함됩니다.

그럼 3차병원은 무엇인고 하니.. 병상수가 500개 이상이어야 합니다. 상급종합병원이라고 하는데 필수진료과를 포함해 20개 이상의 진료과목을 가지고 있어야 합니다. 당연히 과마다 각각의 전문의가 있어야 하고 중증 질환자나 희귀병 등을 돌보며 장기이식등 어려운 치료와 수술을 하는 곳입니다. 특이한점은 상급 종합병원을 유지하기 위해선 3년마다 종합평가를 받아야 한다고 합니다. 작년은 상급 종합병원이었으나 올해 종합평가에서 떨어지면 그냥 종합병원이 되는 겁니다.

 

3차병원은 일반 의원이나 병원처럼 그냥 갈 수 있는게 아니고 1차, 2차 의료원에서 써주는 진료의뢰서가 꼭 필요 합니다. 바로 진료해주지 않아요. 할 수는 있는데 의료보험 혜택을 못받을 수 있습니다. 예외는 응급환자와 분만 환자뿐입니다.(예외로 가정의학과와 재활의학과가 진료 의뢰서 없이 진료가 가능하다는데 보통 이 과들은 가까운곳에 있는 병원을 이용하는 분들이 더 많아 의미가 있을가 싶네요.) 3차병원은 대기도 엄청 깁니다. 최근 3차병원 쏠림 현상이 심해져서 더 그래요. 지금 당장 몸이 너무 아파 치료를 빨리 하고 싶다면 3차병원의 대기 시간이 독이 될 수도 있습니다. 3차 병원 진료가 필요하다고 생각되면 고민전에 예약 먼저하고 나중에 취소를 해도 취소해야합니다. 고민하는 동안 내 순서는 뒤로 밀립니다. 그리고 비싸죠. 비싸요.. 같은 검사를 해도 비쌉니다. 하지만 정밀검진이 필요하다고 의원이나 병원에서 진료의뢰서를 써줬다면 바로가서 진료받으세요. 

 

보험금한도가 있었다니

보험금 한도만큼 진료를 받아보지 않았다면 생각도 못했을 부분이 바로 보험금 한도 부분입니다. 한도는 엄청 많이 병원비가 나와도 "정해진 금액까지만 보험금을 준다"는 이야기 입니다.

제가 생각했던것보다 보험금이 적게나와 보험을 가입했던 담장자에게 문의를 넣어습니다. 보험가입할때 계약했던 보험관리사와 아직도 좋은 관계를 유지 하고 있습니다. 하하호호 하는 사이는 아니지만 잘 모르겠는걸 물어볼정도는 되서 다행이었습니다. 저는 보험신청시 서류를 챙겨서 담당자께 넘깁니다. 요즘은 온라인으로 자동으로 서류를 제출해도 되고 큰 병원엔 키오스크로 보험신청 하는 기계도 생겼는데요. 본인이 편한 방법을 사용하시면 됩니다.

어쨋든 보험한도를 모르고 있다가 금액차이가 조금 나서 물어보니 하루 통원 치료에서 받을 수 있는 보험금 한도가 있다고 말씀하셨습니다. 제건 25만원이었는데 보통 20만원~25만원선이라고 합니다. 한도 때문에 검사를 하루에 다 하지 않고 나눠서 하는 경우도 있을 것 같다는 생각도 듭니다. 이걸보려고 보증보험을 확인해보니 방문 1회당 가입금액 한도 지급(25만원 맥스) 이고 매년 1년간 180회 한도라고 되어 있습니다. 

1년에 180회, 1일한도 25만원

 

그런데 또 하나가 눈에 들어오네요. 실손의료부분은 모두 갱신형에 전기납 3년만기 갱신 (최대100)세 까지로 되어 있네요. 100살까지 3년마다 갱신되는 보험이란 소리 입니다 이 보험은 25년납 100세 만기 인데요. 25년만 납부하면 100세까지 보장을 받을 수 있지만. 전기납이라고 써있는 부분은 보험 사용하는 날(100세까지)까지 금액을 내야해요. 실손부분 통합해도 약 전기납부분은 장점과 단점이 있으니 잘 확인하신 후 가입하시기 바랍니다. 갱신이라고 하면 뭐 무조건 엄청 무섭게 팍팍 오를것 처럼 겁주기도 하는데  저는 실손의료부분(갱신형) 가입금액 다 합해도 납부할 보험금이 만원이 안되서 고민하다 그냥 냅뒀습니다. 보험 가입한지 아직 10년이 안되서인지 지금까지 갱신되어 오른 금액이 몇백원도 안됩니다. 아마 실비만 갱신이고 나머지는 다 비갱신이라 그런것도 같아요. 갑자기 오르기 시작한다면  그때가서 슬슬 리모델링 하려구요. 

 

제출서류(보험증권을 가지고 있어야 할까..)

위에 잠시 언급했던 내용은 보험증권은 본인이 계약한 보험에 대한 서류입니다. 그곳에 자세하게 내가 보장 받을 수 있는 내용이 나와 있어요. 기본사항과 보험료사항, 내 보험의 담보명과 가입금액(보상한도) 납기일과 만기 그리고 보장내용이 기재되어 있습니다. 보장내용은 헷깔릴때 보면 좋아요. 저는 따로 찍어서 폰에 넣어놨습니다.

보증보험은 예전엔 책자로 많이 줬는데 지금은 파일로 확인하는경우도 있더군요. 저는 그래도 책자로 받았을대가 바로 찾아 보기 쉬워 좋은 것 같습니다. 쪼매난 폰으로 보는것보다 움직이지 못하는 모니터로 보는것보다 빠르게 슉슉 찾아 넘겨 보는게 편할때도 있더라고요. 인터넷에 아무리 찾아봐도 내가 가진 보험과 같은 보험을 비슷한 시기에 같은 가격으로 가입한 사람을 찾긴 어려워요. 그러니 혹시 나중에 빨리 내가 가입한 사항을 확인하고싶다면 보험증권 서류를 가지고 계시는게 좋습니다. 

보통 보험사마다 서류가 조금씩 다르지만 4가지만 체크하면됩니다.

• 진료비 계산서/영수증 (카드영수증아님)
• 세부내역서 (떼달라고해야함)
• 처방전(환자보관용)
• 약제비계산서/영수증(카드영수증아님)

 

진료비 계산서/영수증

병원 영수증은 따로있습니다. 카드영수증 아니예요. 보통 달라고 안하면 안 줍니다. 병원이름 딱 박힌 계산서/영수증이 있습니다. 좀 큰병원들가면 필요도 없는데 주섬주섬 챙겨주는 서류처럼 큰 영수증 입니다.공짜입니다.

세부내역서

역시 공짜입니다. 보험서류 달라 그러면 알아듣고 세부내역서 끊어 주는 곳도 있지만 앞서말했듯 제출 사류가 달라 모르시는 분들도 있어요. 그래서 병원진료영수증과 세부내역서를 버릇처럼 같이 달라고 하시면 됩니다. 세부내역서에는 애가 오늘 받은 진료에 대한 내역이 쫙 다 나와 있습니다. 안과를 갔다 치면 눈에 약넣고, 세밀하게 관찰한것등 전문용어를 써가며 무슨 진료를 했는지 다써져 있어요. 5분 진료만에 엄청많은 진료를 받았다는 사실을 알 수 있습니다. 대학병원가면 2장 이상이 되는 경우도 종종 있어요. 

처방전

처방전이 나오면 약국용과 환자용이 있습니다. 보통 약국용만 주는데 원칙적으로는 환자보관용도 주는게 맞습니다. 두장 주면 한장 남는건 뭐지? 하시는 경우 있으실거예요. 그게 환자 보관용입니다. 하지만 환자는 이걸 쓸일이 없죠. 약국용은 약국이 가져가 버리기 때문에 다시 떼려면 돈을 줘야 합니다. (걍해주는데도 있음)그래서 처방전은 반드시 환자용도 달라고 하세요. 만약 약국에 갔는데 환자용 처방전을 안받았다? 그럼 약국용 처방전 찍어서 제출 하면 됩니다. 어차피 처방전 제출용이라 용도구분은 상관 없는거 같아요. 근데 약 다 처방받고 약국용 처방전까지 다 줘버려서 아무것도 없다? 그럼 병원 다시 가서 받아야죠뭐..

약제비계산서/영수증

이거 헷깔리시는 분들 많아요. 이거도 카드 영수증 아닙니다. 서류에 약제비계산서/영수증이라고 찍혀 있어야해요. 약국에서 받는 약국 봉투 있을거예요. 거기 자세히 보면 약들 설명이 있는 곳 옆에 영수증처럼 금액이 찍혀 있을겁니다. 그게 약제비 계산서/영수증이예요. 요즘엔 이렇게 약을 담는 봉투를 약제비 계산서/영수증으로 활용하는 경우가 많아요. 좀 큰데는 카드 영수증처럼 나오는 경우도 있는데 영수증에 [약제비계산서/영수증]이라고 써져 있어요. 그건 맞습니다. 

서류는 모두 스캔하셔서 제출하셔도되고요 요즘은 그냥 휴대폰으로 글씨잘보이게 간단히 찍어서 제출하셔도 됩니다. 보험제출 키오스크도 있던데 저는 아직 안써봤어요. 날짜별로 정리해서 주는게 헷깔리지 않고 좋아요. 날짜별로 서류4장. 웬만하면 병원 다녀온 바로 제출 하시는게 좋습니다. 3년지난건 보험 안되요. 보험 금액이 최소금액(자기부담금)에 못미치면 깨끗하게 버리세요.

 

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어제 퇴근할때 문의했는데 오후가 되도록 답변이 없는걸보니 바쁘거나 진짜 서류가 잘못 올라간것 같습니다. 내돈내놔... 슬기로움 보험생활로 똑똑하게 낸만큼 받읍시다.

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받았음. 히히