실비보험 청구서류와 약값실비 신청하고 보험계산하기

 

 

 

 

◐ 보험사들의 용어는 왜이렇게 어려운걸까요?

 

일반인들도 이렇게 어려운데 보험설계사들은 다양한 보험이 계속 출시가 되니 얼마나 헷깔리까 하는 생각이 들었습니다.

그만큼 보험 담당자를 잘 만나야 한다는 생각도 듭니다.

 

요즘은 필요한 것만 체크해서 스스로 알짜배기 보험을 만들수도 있지만 라떼는요... 각종 보험 업체에서 직접 직장으로 나와 영업을 하시고 보험을 들게 할때도 있었고, 친인척분이 하는 보험을 들거나, 보험  든 친구에게 무슨 보험 가입했냐고 묻고 소개를 받기도 했죠.

 

저는 세번째 타입이었습니다. 당시 사회 초년생인 저에게 실비라는걸 들어야 한다. 청약을 들어야 한다. 는 정말 필요한 이야기를 해준 회사 언니 덕분에 보험에 대한 고민을 하게 되었습니다. 하지만 보험은 들어야겠는데 어떤 보험을 들어야 할지는 막막했고 보험을 든지 얼마 되지 않은 회사 언니에게 물어 같은 분께 들었어요.

 

야무진 언니였기 때문에 아마 비슷한 보험으로 들었던 기억이 납니다. 최근엔 많은 보험 설계사들이 유튜브나 블로그로 다양한 정보들을 올려 놓는 경우가 많아서 참고할 자료가 많기 때문에 좀 더 똑똑하게 보험을 들 수 있습니다.

 

저는 보험 판매하는 사람이 아니라 상담은 할 수 없고 이글은 그냥 제 보험이 어땟는지 기록하기만 합니다. 도움은 전문가에게 받으시는게 좋습니다.

 

어쨋든 오늘은 실비 신청을 한뒤 보험 사이트를 구경 하다 문득 두개로 나뉘어진 보험료를 보고 의문을 가지고 일어난 일 입니다. 

 

<이 글은 경험을 토대로 작성한 글이기 때문에 기억이 틀리거나 다른 정보가 포함 되어 있을 수도 있습니다. 확실한건 직접 보험사에 연락해서 직접 확인하는게 가장 정확합니다. 보험 하는 사람이 아니기 때문에 질문하셔도 정확하게 답변하기 어렵습니다.>

 

 

 

 

보험을 든지 거의 10년이 되어가는데 실제로 병원에 다니기 시작한지가 3년정도 밖에 되지 않아 이제부터 시작이라는 생

각이 들었습니다. 꼬박꼬박 낸 보험의 혜택 한번 받아보자! 라고 생각은 하는데 아직까지는 직장인의 고질

병 정도의 통증으로 인한 내역정도입니다. 

 

그래도 돈을 아끼고 싶다면 본인이 가입한 실비보험의 기본적인 내용을 알고 있어야 합니다. 그래야 헛고생 안하고 낸 보험금을 따박 따박 받을 수 있습니다. 

 

저는 현대해상에서 보험을 가입했고 아직까지 딱히 문제 없이 잘 내고 있습니다. 완벽한 보험은 없기 때문에 내가 가입한 보험을 어떻게 활용하느냐가 가장 중요한 중점이 될 것 같습니다. 

 

◐ 실비 신청에 필요한 서류

가장 많이 궁금한게 실비 신청을 하려면 어떻게 해야 하나 일것 같습니다. 물어봐도 계속 까먹는건 사람이 계속 아픈게 아니라 아팠다가 나았다가 하기 때문이죠. 나으면 모든 기억을 잊어버렸다가 다시 아프고 ... 돈이 들어갔으니 실비 신청은 해야겠다는 생각이 들면서 지난번엔 뭐 어떻게 했더라? 로 다시 시작합니다. 기억이 안나기 때문이겠죠

 

거의 비슷한 것 같긴 한데 다를 수도 있으니 한번씩 확인은 해보세요. 저는 기본적으로 4개만 생각하고 갑니다.

1번2번은 진료비 3번4번은 약값입니다.

 

1. 진료비 계산서/영수증 
2. 진료비 세부 산정내역(진료비 세부내역서)
3. 처방전
4. 약제비 계산서/영수증

 

수술을 하거나 통증으로 병원에 주기적으로 통원치료를 하게 된다면 진료를 완료한 날에 첫날부터 마지막날까지 날짜를 지정해서  한번에 떼시면 되고 보통 감기걸려서 병원감. 눈이 건조해서 병원감. 이렇게 단발적으로 가시는거라면 그냥 갈때마다 떼달라고 하세요. 왜냐면 나중에 따로가서 서류 떼기 귀찮아 집니다. 

 

1. 진료비 계산서/영수증은 카드 영수증이 아닙니다. 따로 진료비 계산서/영수증이라고 써있는게 있습니다. 별도의 서식이 있어서 환자 등록번호, 진료기간, 진료과목, 진료항목등이 세세하게 나와있습니다. A4사이즈로 출력해줍니다. 공짭니다.

 

2.진료비 세부 산정내역서는 진료비 세부내역서와 같습니다. 진료한 항목이 아주 세세하게 금액까지 자잘하게 쪼개서 나와있는 영수증 입니다. 역시 서식이 있는 서류라 A4사이즈로 출력이 됩니다. 역시 공짭니다.

 

3.처방전은 약재비를 받기 위해 필요한 서류 입니다. 역시 서식이 있으니 A4로 나옵니다. 이건 아마 많이 보셨을 거예요. 처방전은 원래 환자보관용과 제출용이 있습니다. 보통은 약국에 건네주는 제출용만 주는데 환자보관용도 달라고 하세요. 공짭니다. 제출용은 재발행 하면 추가금을 받는 곳도 있다고 하는데 보관용은 재발행 해도 공짜라고 알고 있어요. 틀렸으면 알려주세요.

 

보관용 받는걸 잊어버렸는데 병원다시 가기 귀찮으면 약국에 제출하기 전에 사진을 찍어 놓으시면 됩니다. 어차피 서류는 같아요. 하지만 개인용을 확인하면 좋은 점이 처방전에 질병 코드가 나오거든요. 보험사는 질병 코드로 확인 후 보험금을 지급한다고 하니 분쟁없이 깔끔하게 처리도되고 우리도 미리 알수 있으니 좋겠죠?

 

4.약제비 계산서/영수증 이것도 카드영수증 아닙니다. 요즘에 약들을 알록달록한 봉투에 담아주는데요 바로 이 봉투에 가 약제비 계산서/영수증을 포함한 서류라는거!!! 그래서 함부로 버리시면 안됩니다. 정면에 보시면 약에대한 설명이 있고 왼쪽 측면을 보시면 환자이름과 수납금액등이 세세하게 적혀져 있습니다. 이것또한 진료비와 마찬가지로 건강보험 덕분에 그리 큰 금액이 나오진 않아요. 9만원짜리 약을 건강 보험덕에 2만원대에 끊은 적도 있습니다. 좋은 나라야..

 

◐ 실비 서류 온라인으로 떼기

요즘은 실비에 필요한 진료비 영수증과 세부내역서를 병원 홈페이지에서 수수료를 내고 직접 뗄 수 있도록 해주는 곳들이 늘고 있습니다. 가서 떼면 되는데 수수료까지 내며 이걸 신청해서 받아야 하나 가면되는데..라고 생각 하실수도 있는데 한번 해보니 생각보다 편합디다. ㅎㅎㅎ

 

수수료는 교통비라고 생각하시면 됩니다.. 이 더운날, 이추운날 영수증 하나 떼러 병원까지 가기가 너무 귀찮은 것이고 한번에 모아서 영수증 떼겠다고 미루고 미루다 이지경이 된게 한탄스러울 뿐... 

 

수수료를 낼 뿐.. 편리함을 어찌 이길까요. 날짜 지정도 할 수 있기 때문에 3년치 영수증을 한번에 떼버린 사람으로서 아주 유용하다고 말하겠습니다. 하지만 웬만하면 갈때마다 습관적으로 서류를 떼오세요. 공짜로 받을 수 있는걸 편리함이라는 이름으로 돈주고 떼는거 아니겠습니까.ㅎㅎ

 

모든 병원이 다 가능한건 아니고 큰 규모의 몇몇 병원에서 부터 시작되고 있는 기능 같습니다. 그냥 모든 병원을 연동되게 해서 건강보험 홈페이지에서 자기가 치료받은 병원 내역 확인하고 뗄수 있게 되면 좋겠네요.

 

 

◐ 실비 서류 제출하기

서류를 신청했으면 이제 제출하면 됩니다. 모았다가 한번에 내는 경우는 떼온 서류를 날짜별로 정리합니다. 날짜와 병원, 질병을 잘보이게 포스트잍에 쓴 뒤 서류에 붙인 후 촬영하면 좀더 진행이 수월하다고 합니다. 왜냐면 서류 글씨가 째깐하기 때문에 하나씩 확대해서 봐야 하기 때문인것 같습니다. 

 

온라인으로 서류를 떼면 pdf으로 여러장의 서류가 깔끔하게 오기 때문에 그대로 제출해도 됩니다. 

 

갤럭시 카메라를 사용하고 있는데 [장면별 최적화면 촬영]기능을 켜고 촬영하면 스캔모드가 활성화되서 서류 모서리를 딱 잡아서 스캔한것처럼 서류만 타이트하게 촬영을 해줍니다. 좋은 기능이예요. 그림자가 지지 않도록 멀리서 화면을 확대 한 다음 스캔 모드로 촬영합니다. 촬영후엔 반드시 확대해서 글씨가 흐릿하진 않은지 확인하세요. 누락될수 있습니다. 

 

서류를 촬영했으면 셀프로도 등록을 할 수 있고 계약 담당자에게 촬영한 사진을 넘기는 방법도 있습니다. 셀프로 등록하는게 마음이 편하면 홈페이지에 들어가서 등록을 해주시면되고 그게 귀찮으면 계약 담당자에게 넘기면 됩니다. 저는 계약 담당자 분이 지금까지도 다행히 일을 하고계셔서 카톡으로 사진을 넘깁니다.

 

종종 단타로 보험일 하시는 분들은 금방 그만 두셔 곤란한 경우도 생기는데 운이 좋았습니다. 쉽게 홈페이지로 등록을 할 수도 있지만 계약담당자분과 가끔 연락도하고 관계가 원만하면 나중에 궁금한게 생겼을때 물어보기도 쉽고, 빠뜨린 서류가 없는지도 체크해 주시기 때문에 좋은 면도 있습니다.

 

다만 가끔 서류 제출을 누락해 다시 신청해야 하는 경우도 있어서 서류 제출이 제대로 됐는지 잘 확인해야 합니다. (서류가 제출되면 카톡이 옵니다.) 서류 제출을 하면(현대해상의 경우) 알림톡으로 접수번호가 뜨고 구비서류가 확인 되면 심사가 개시된다고 심사 담당자 이름과 함께 톡이 옵니다.

 

 

◐ 실비보험 손해사정처리안내

심사는 빠르면 당일 완료되는 경우도있고 다음날 완료되는 경우도 있습니다. 건수가 적으면 그만큼 빨리 처리가 되겠죠. 제가 가입한 현대해상의 경우 서류가 제출되면 제출-심사-완료 단계로 처리 안내에 대한 톡이 도착합니다. 잊어버리지 않아서 좋아요.

 

완료 내역을 보면 한 보험사에 보험이 여러개가 있을경우 어느보험에서 지금 되었는지가 뜹니다. 진료비와 처방조제에 따른 금액을 고지하고 총 지급 금액을 알려줍니다. 보상제외 사유도 알려주는데 아직까지는 모두 [없음]으로 뜹니다. 특이한 건으로 신청한 적이 없어서 그런것 같습니다.

 

은행에 돈이 들어왔다고 알람이 뜨면 어찌나 뿌듯한지 모릅니다. 이 맛에 보험을 들었나봐 생각이 들지요.

 

 

◐ 병원마다 다른 자기 부담금

 

보험을 들고 먼저 확인 해야 하는것은 "어떤 병원에서 얼마나 받을 수 있느냐"입니다. 큰병이나 사고가 아니더라도 자잘자잘 찌끄래기 같은 영수증과 진단서를 모아봅니다. 실제로 큰 사고가 터져 보험의 혜택을 받는 경우도 있겠지만 생활속 질병이나 타박상 같은 사고로도 보험 혜택을 받을 수 있습니다.

 

다만 귀찮으니 안하는거죠. 하지만 티끌모아 태산은 안되더라도 먼지 정도는 되어 보이지 않을까요? 오래된 보험일수록 좋다는 말은 진짜 입니다. 현재 가입하는 보험은 100% 환급이 없기 때문이죠. 할머니 할아버지들은 티끌까지 다 털어가신다고 합니다. ㅋㅋㅋ 그렇다고 질수없죠. 부지런히 병원을 가면 부지런히 서류를 모으는게 좋습니다.

 

병원에도 종류가 있다는걸 아시나요? 1차-2차-3차 병원이 있습니다. 의원,보건소-병원,종합병원-상급종합병원,대학병원 등 으로 풀이하면 쉽구요. 크기에 따라 생각하시면 어렵지 않습니다. 3차병원으로 올라갈수록 병원비는 비싸집니다.

 

1차병원	2차병원	3차병원
의원,보건소	병원,종합병원	상급종합병원

 

3차 병원은 바로 진료도 안해줍니다. 진료 의뢰서가 필요해요. 병원가서 써달라고 하면 써주기도 하지만 1차,2차 병원에서 진료하다가 상급 병원에 가보라며 의사가 직접 써주기도 합니다. 이러면 진짜 심각할 수도 있으니 반드시 병원에 바로 가는게 좋습니다.

 

3차병원은 간다고 해도 바로 진료가 되지 않고 예약을 해야 하는 경우가 있어서 진료 의뢰서를 받았다면 신속하게 예약부터 잡는게 좋습니다. 예약하고 나중에 취소해도되니 일단 예약부터 하세요.

 

2차병원과 3차 병원은 헷깔리는 경우도 있습니다. 의료법 기준으로 분리 할 수 있는데 3차였다가 바뀐 기준으로 탈락하는 경우도 종종 생긴다고 합니다. 하지만 딱히 우리에게 중요한건 아니죠.

 

왜 3종류로 나뉘어진 병원에 대한 이야기를 했냐면 병원에 따라 자기부담금이 다르기 때문입니다. 자기 부담금은 말 그대로 자기가 부담하는 진료비 입니다. 보험엔 보통 자기 부담금 진료기가 있고 이걸 제외한 돈이 보험금으로 나옵니다.

 

 

제 보험에도 자기 부담금이 있습니다. 총 결재금액중 자기 부담금을 제외 후 지급이 됩니다. 자기 부담금보다 결재내역이 적으면? 구지 신청을 하지 않아도 됩니다. 받을 내역이 없으니까요.

 

제 기준으로 의원, 병원, 종합병원에 따른 자기 부담금입니다.

의원	병원	종합병원
1만원	1만5천원	2만원

 

병원의 이름에 따라나뉩니다. 병원을 깨작깨작 다니며 알게 된 사실이지만 실제로 보험 신청이 귀찮아 지는건 진료만으로는 금액이 생각보다 높지 않기 때문입니다. 건강보험 덕분입니다. 좋은 나라예요.

 

동네 병원은 대부분 의원입니다. 목이 아파서, 배가아파서, 눈이 아파서간들 진료비가 1만원이 안 넘어요. 초진일경우 살짝 넘을 수도 있는데 대부분은 가던 병원을 가게되고 그러다보니 진료를 해도 저렴해서 거의 대부분이 약값포함 1만원이 안 넘습니다. 그러니 아프면 병원가세요. 참지마시고 ㅎㅎㅎ

 

예를들어 몸이 아파서 진료와 치료를 받고 3만원이 나왔습니다. 의원은 1만원 제외한 2만원이 지급되고 병원은 1만 5천원을 제외한 1만5천원이 지급 되고 상급종합병원은 1만원을 지급 받게되겠죠.

 

의원

30,000원(진료비)-10,000원(자기부담금)=20,000원(실비)

 

병원

30,000원(진료비)-15,000원(자기부담금)=15,000원(실비)

 

종합병원

30,000원(진료비)-20,000원(자기부담금)=10,000원(실비)

 

 

 상급으로 올라갈수록 진료비가 높아지긴 합니다.

 

 

 

◐ 보험 치료시 통원 횟수 / 최대가격, 도수치료 횟수제한

그럼 자잘한거 말고 어떨때 병원비가 많이 나오느냐.. 진료뿐만이 아니라 적극적인 치료에 들어갔을 때 입니다. 예를 들어 디스크로 인해 병원진료를 받고 주기적으로 치료를 받기 시작했습니다. 물리치료와 도수치료 등 다양한 치료가 들어가겠죠. 한번 도수치료하는데 7만원이니 10번 치료 받으면 70만원 입니다. 만만치 않지요?

 

이렇게 되면 통원치료가 되는건데요. 통원치료할때 상한선이 있습니다. 제 보험의 경우 하루에 25만원 한도가 있어요. 횟수는 년 180회입니다. 365일을 반으로 나누면 182일정도 되니 반년 좀 모자라네요. 180일동안 하루에 25만원 이하로 써라~ 이말이죠.

 

통원치료	상한선	도수치료
년 180회	하루 25만원 이하	7~10회

 

도수치료를 아파서 받는게 아니라 마사지 처럼 받는 사람들이 워낙 많아지다보니 도수치료 횟수제한도 생겼습니다. 정말 아파서 다니는 사람들에겐 분노할만한 일이죠.

 

담당 계약자 분께 물어보니 도수치료 특성상 7~10회 넘어가면 그 이후에는 치료의 효과가 없는데 계속 치료 받는 것으로 봐서 미용상으로 해석하기도 하기 때문에 그 이상은 어려울수도 있다는 뉘앙스로 말씀하시더라고요

 

제 보험은 이렇게 됩니다만 가끔은 치료 방법의 차이 때문인지 질병에 대한 코드가 달라서인지 세부내역에서 뭐가 갈리는지 몰라도 제 계산보다 좀더 적게 받을 때도 많이 받을때도 있습니다. 그건 아마 보험사 내부에서 심사할때 갈리는 것 같아 그것까지 디테일하게 설명은 못하겠네요. 비급여 부분을 확인 하라는 이야기도 있던데 보험마다 다 다른것 같아요.

 

이 부분은 계약담당자가 아닌 심사 담당자에게 물어봐야 하는 사항입니다. 계약 담당자분은 계약 관련 이야기만 알뿐 왜 돈이 이만큼 나왔는지는 계약서에 적힌대로만 얘기해 주실뿐 심사 담당자나 보험사에 직접 연락해 봐야 한다고 하시더라고요

 

궁금함이 생기면 내가 계산을 잘못 한 걸수도 있고 보험사에서 실수를 한걸수도 있으니 부득부득 왜 이렇게 나와요?!! 하고 따지는 것보다 어떻게 이 금액이 산출되었는지 자세하게 알 수 있을까요? 혹은 계산 방법을 잘 몰라서 그러는데 하나씩 알려줄 수 있느냐..라고 하면 친절하게 알려준다고 합니다. 

 

보통은 자기부담금을 제외한 금액으로 깔끔하게 정산되어 나옵니다. 자기부담금 이하로 진료비가 나왔다면? 딱히 청구할 필요가 없습니다. 

 

◐ 약값 실비 신청이 되다니! 약재비 실비 신청하기

 

자기부담금	횟수
1건당 8천원	년 180건

약재비도 실비가 됩니다. 저는 이걸 작년에 알았습니다;; 자기 부담금이 있는건 마찬가지 입니다. 이건 병원에 상관없이 동일하게 적용이 되는 사항 입니다. 처방전 1건당 8천원 자기부담금이 있어요. 이것도 상한선이 있을 수도 있다고 합니다. 자기 부담금은 보험에 따라 다르니 본인 보험을 확인 해 보세요.

 

 

보험담당자 분이 저한테 5만원 이내여야 한다고 했는데 계산보다 많이 나와서 계약서를 보니 약값 한도가... 저는 없네요. 오예~. 아마 손해사보험으로 실비 따로 가입하신 분들이 보통 5만원 한도가 있는것 같습니다. 

 

한도가 있으면 최대 금액이 정해져 있는거라 한번에 약을 많이 처방 받는다고 다 실비를 받을 수 있는건 아니라는 이야기죠. 이 계산을 잘 하서야 합니다. 그런데 약 처방 받을 때 생각해보면 보통 3일치 처방받고 건강보험 적용이 되다보니 5천원을 넘기가 쉽지 않아요. 그래서 꾸준히 약을 복용하거나 타는 사람에겐 좀더 유리합니다. 예를들어 종합병원에 다니는 사람들요.

 

그러니 일찍 보험에 가입할수록 좋습니다. 아프기 전에요. 보험가입할때 이런 장기 환자가 될것 같은 사람들은 본인 내역을 반드시 고지해야 하거든요. 지병이 있거나 원래 좀 약해서 병원에 이미 다니고 있었다면 요주 인물입니다. 보험사마다 다르겠지만 그거에 따라 보험료도 달라지고 보험의 가입 여부도 판단될 수 있습니다.

 

저도 20대때 가입 전 건강검진으로 내시경 받은 적있는데 이상이 없었으나 그거 알고 바로 이상 없다는 내역 떼오라고 하더라고요. 구두로 이상 없다는 말은 통하지 않아요. 일단 병원 다니고 검사한 큰 내역이 있으면 무조건 내역서를 제출 하는 것 같습니다. 나중에 밝혀지면 아예 가입한 보험도 나중에 거부가 될 수도 있다고 하니 주의하세요.

 

두통약을 6개월치 받았더니 금액이 커졌고 8천원이 훌쩍 넘었다고 칩시다. 그래서 약재비를 신청합니다. 하지만 8천원을 제외한 모든 금액을 받은건 아닙니다. 만약에 상한선 5만원이 있다고 예를 들면요.

 

예를 들어 5만 3천원 약값이 나왔다면 상한선 3천원떼고 자기부담금 8천원을 제외해 4만 2천원을 받을 수 있습니다. 

 

53,000원(약재비) - 3,000(5만원으로 커트) - 8,000원(자기부담금) = 42,000원(보험금)

 

 

 

 

◐ 그리고 .. 적립 보험료...

원래 적립보험료에 대한 글을 쓰려고 했는데 구구절절 이야기 하다가 실비보험료와 실비약값까지 나왔네요. 적립보험료에 관한 이야기는 나눠서 다음 포스팅에 써야겠어요.